概述

他原本無法幸存。盡管這位40多歲的中年男人正處在他身體條件的黃金時期,但是為了沖進火場救人的他,身體上90%的部分已經被嚴重燒傷。

性虐专区Paul Wischmeyer把這稱作是他醫療生涯中堪稱奇跡的一次救治。Wischmeyer醫生是一名麻醉學和外科學教授,他目前在美國杜克大學醫院擔任營養支持部主任,同時也是杜克臨床研究所圍術期研究部主任。


在ICU中,這位嚴重燒傷患者幾乎失去了一半的體重,從86公斤掉到了41公斤。隨之而來的,是他頻繁變化的熱量需求。由于他經受了燒傷引發的多重感染以及多次術后恢復,他的靜息能量代謝值在1000到1500卡路里之間頻繁變動,甚至有時一周內每天都在變化。


性虐专区“重癥醫學科醫師需要每天定時測量他的新陳代謝率,并為患者準確地提供營養供應——不能過量供應也不能供應不足,營養供應的微量變化都可能對患者生命帶來威脅。”


更Smart的ICU,更值得關注的營養問題

性虐专区事實上,有高達30%-50%的重癥監護與住院患者正經受著營養不良的困擾,而隨時掌握ICU患者營養情況是提升ICU診斷和救治率的關鍵之一。根據美國HCUP(醫療支出與利用計劃)大數據庫提供的數據,只有十分之一的營養不良患者被正確診斷。更值得注意的是,HCUP數據還顯示在所有ICU的周轉使用次數中只有7%的營養不良相關情況被提供過腸內腸外營養支持,也就是說,在100位住院患者中僅有1名接受了有效的包括腸內腸外營養支持的介入治療[1]。


多學科協作是解決ICU這類問題的關鍵,而營養師則是參與重癥患者營養決策的重要一員。正如Wischmeyer醫生所解釋的,由于營養不良的診斷并不屬于美國醫生培訓的內容,注冊營養師(RD)的角色就變得至關重要。近期的數據顯示美國將近75%的醫學院校沒有開設營養學課程的相關要求[2],而只有不到15%的被調研住院醫生認為自己接受過足夠充分的與患者基礎需求相關的營養學培訓[3]。


伴隨著這樣的現狀,處于營養不良狀態的ICU患者實際承受著巨大的風險,患者營養狀態的監測和數據就像一股隱形的力量,是威脅,也是重要的武器——適量的營養攝入以及營養監測可以為ICU診斷帶來巨大幫助,也是保衛患者生命的重要內容。營養師需要精確的測量工具來避免過量或不足量的營養供給。目前,大多數營養師只能用測量方程式來估算熱量消耗,然而這種測量方式在超過60%的情況下都是不準確的。


“長久以來,歐洲的醫護從業人員對此都有更深刻的認識,準確的代謝測量可以優化住院患者的營養方案,改善治療效果。”Wischmeyer醫生說,“而美國的臨床護理人員使用獨立的能量代謝車進行監測,這種能量代謝車并不能很好地與呼吸機連接,也難以校準,且需要花費較長時間來操作。這個過程是非常不順暢的,且無法持續地得到可靠的數據。盡管如此這類設備在美國醫院中的擁有率也不足1%。”


哥家的營養大數據發掘 讓ICU智慧值MAX

性虐专区 “而現在,臨床護理人員可以從GE醫療研發的新型呼吸機CARESCAPE R860上獲取到持續的營養需求信息” Wischmeyer醫生說。


在“哥”這兒,未來已經加速來臨。“智慧重癥”解決方案中的新一員——可以持續監控患者能量代謝數據的呼吸機已經在美國及歐洲一些醫院為重癥患者服務了。也就是說:ICU患者的營養健康和治療挑戰,已經有了解決方案。這是全球首個、也是首次將ICU患者實時狀態監測擴展至營養數據的解決方案,營養大數據的納入,讓ICU智慧值直線上升,全力保障ICU患者救治和康復。


GE醫療研發的CARESCAPE R860呼吸機可以持續準確地監控患者的能量代謝需求,并將這些數據集中突出顯示。通過實施個性化的營養支持方案,滿足患者的營養需求,并可以幫助臨床醫生有效降低患者的感染率,縮短其在ICU的住院時間。


性虐专区“當我們治療休克患者時,我們可以讀出心率和血壓數值,用來規劃每天乃至每小時的治療方案。”Wischmeyer醫生表示,“我們直到現在才擁有了這臺可以客觀地持續地提供基礎代謝和營養需求數據監測的儀器。對于臨床護理團隊來說,當擁有可以被測量并持續跟進的準確數據時,將會更容易取得進展,并隨改變調整相應的治療策略。”

未來,且看營養數據如何釋放更大潛能

性虐专区基于對全球近百間ICU和上千個名患者的調研[4],Wischmeyer醫生和他的團隊發現,患者在剛住進ICU的一段時間里大約都只能獲取到他們所需營養的50%和所需蛋白質的1/3,這個時間段并不是指進入ICU的頭一兩天,而是整整兩個星期。


由于應激反應、激素釋放、分解代謝、營養不良以及休息狀況等多種原因,ICU患者通常都經受著非常顯著的代謝變化。患者的身體試圖克服應激反應,但這將消耗大量的能量,進而導致因分解代謝損失引起的肌肉質量下降。隨后,這樣的影響將可能延長患者的住院時間,需要經歷數周、數月甚至數年才可能擺脫住進ICU造成的影響,再次行走,恢復從前的身體機能與生活質量[5]。


“隨著重癥醫學近十年的發展,患者在ICU的死亡率已經降低了一半。但是,與以往相比3倍數量的患者從醫院出院后不是直接回家,而是去了康復中心。”Wischmeyer醫生說,“在入院后的第一年內所有與ICU相關的死亡中,幾乎有一半是發生在康復中心[6]。因為在患者練習行走、或者重新學習吞咽時,像氣胸和肺栓塞這類并發癥也會經常發生。”


性虐专区Wischmeyer醫生說起他經常在講座及培訓交流中提到的一個悖論。


性虐专区“在現代ICU監護中,我們究竟是在創造更多的幸存者,還是受害者?”


Wischmeyer醫生表示這是一個醫療方案提出者必須每天問自己的問題,這關系到他們究竟該如何為患者選擇合適的治療方案,以及如何設計出能夠確保ICU出現“更多幸存者”的新技術。


GE醫療的臨床營養學專家Jennifer Wooley正在指導臨床護理團隊實行一種新的監護工作流程,其中包括利用CARESCAPE R860呼吸機進行營養水平監測。


性虐专区“當他們看到患者對基于實際測量而非估算的營養方案產生治療反饋時,是非常令人鼓舞的。” Wooley說,“現在,臨床護理團隊可以準確地判斷患者是否被過量或不足量提供營養,從而避免對患者的傷害,提升救治水平。”

[1] Characteristics of Hospital Stays Involving Malnutrition, 2013 Statistical Brief #210 Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP). Rockville, MD. : Agency for Healthcare Research and Quality, September 2016.

[2] Adams KM, W.S. B, Kohlmeier M. The State of Nutrition Education at US Medical Schools. Journal of Biomedical Education 2015;2015:1-7.

[3] Vetter ML, Herring SJ, Sood M, Shah NR, Kalet AL. What do resident physicians know about nutrition? An evaluation of attitudes, self-perceived proficiency and knowledge. J Am Coll Nutr 2008;27:287-98.

[4] Alberda C, Gramlich L, Jones N, Jeejeebhoy K, Day AG, Dhaliwal R, Heyland DK. The relationship between nutritional intake and clinical outcomes in critically ill patients: results of an international multicenter observational study. Intensive Care Med 2009;35:1728-37.

[5] Wischmeyer PE, San-Millan I. Winning the war against ICU-acquired weakness: new innovations in nutrition and exercise physiology. Crit Care 2015;19 Suppl 3:S6.

[6] Shiell AM, Griffiths RD, Short AI, Spiby J. An evaluation of the costs and outcome of adult intensive care in two units in the UK. Clin Intensive Care 1990;1:256-62.